Spalla

La lesione della cuffia dei rotatori è una causa comune di dolore e impotenza funzionale  della spalla tra gli adulti.

Molte attività quotidiane diventano molto difficili e dolorose da svolgere e il dolore si accentua prevalentemente di notte disturbando enormemente il sonno.

Ci sono due cause principali delle lesioni della cuffia dei rotatori: lesioni traumatiche o degenerative.

Lesioni traumatiche
Avvengono per cadute sul braccio teso oppure in caso di sollevamento di oggetti molto pesanti

Lesioni degenerative
La maggior parte delle lesioni è il risultato di una usura progressiva del tendine che si verifica lentamente nel tempo. Questa degenerazione si verifica naturalmente con l’età.

Diversi fattori contribuiscono alle lesioni degenerative o croniche della cuffia dei rotatori:

• Stress meccanici ripetuti nel tempo possono usurare rapidamente i tendini della cuffia dei rotatori.
• Alcune attività sportive come baseball, tennis, canottaggio e sollevamento peso possono portare nel tempo a lesioni degenerative della cuffia dei rotatori.
• Molti lavori manuali e le faccende domestiche di routine possono causare nel tempo lesioni della cuffia.
• La degenerazione del tendine comporta anche una ridotta vascolarizzazione della cuffia dei rotatori e quindi anche una ridotta capacità riparativa del tendine.

Sintomi
I sintomi più comuni di una rottura della cuffia dei rotatori includono:

• Dolore a riposo e di notte, in particolare se disteso sulla spalla interessata
• Dolore durante il sollevamento e l’abbassamento del braccio o con movimenti specifici
• Deficit di forza nel sollevare o ruotare il braccio
• Sensazione di scroscio articolare quando si sposta la spalla in determinate posizioni

Le lesioni traumatiche, di solito causano un dolore intenso. Potrebbe esserci una sensazione di strappo e una debolezza immediata nella parte superiore del braccio.

Le lesioni che si sviluppano lentamente possono causare dolore e debolezza del braccio, in maniera molto variabile. In un primo momento, il dolore può essere lieve e presente solo quando si solleva il braccio sopra la testa, successivamente il dolore può diventare più evidente a riposo, spesso difficilmente gestibile con anti-infiammatori.

Esami strumentali
Dopo aver eseguito la diagnosi mediante un attento esame obiettivo, è necessario confermare la diagnosi mediante alcuni esami strumentali:

Rx spalla: I raggi X non consentono di valutare i tessuti molli della spalla come la cuffia dei rotatori, però possono essere utili per evidenziare la presenza di calcificazioni nel contesto del tendine, e quidi possono essere utili per diagnosticare una tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori.

Risonanza magnetica (Rm): La risonanza magnetica è utile perché mostra in dettaglio i tessuti molli come i tendini della cuffia dei rotatori. Può evidenziare con precisione il tipo di lesione della cuffia e l’entità della lesione, la sua retrazione e anche dare informazioni se la lesione è traumatica o degenerativa. La risonanza magnetica può inoltre dare informazioni sul grado di degenerazione adiposa dei muscoli della cuffia dei rotatori.

Trattamento
La lesione della cuffia dei rotatori non va trascurata, perché  nel tempo può peggiorare e ingrandirsi fino a divenire irreparabile. Il trattamento precoce può impedire che i sintomi peggiorino. L’obiettivo di qualsiasi trattamento è ridurre il dolore e ripristinare la funzionalità.

Ci sono diverse opzioni di trattamento per la patologia della cuffia dei rotatori,  l’opzione migliore è diversa per ogni persona. Nella  pianificazione del miglior trattamento da proporre, bisogna considerare diversi fattori età, livello di attività, la salute generale e il tipo di lesione della cuffia.

Trattamento non chirurgico
Le opzioni di trattamento non chirurgico possono includere:

• Riposo e limitazione delle attività generali.
• L’assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei riducono il dolore e il gonfiore.
• Esercizi di mobilizzazione e terapia fisica.
• L’infiltrazione di anestetico locale e cortisone può in alcuni casi aiutare a risolvere il processo infiammatorio acuto.

Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico è indicato in caso di documentata lesione riparabile della cuffia dei rotatori in assenza di degenerazione adiposa avanzata dei muscoli.

Il trattamento chirurgico consiste nel riattaccare il tendine alla testa dell’omero per via artroscopica. L’artroscopia consente di intervenire sulla spalla solo attraverso dei piccoli fori nella cute evitando di aprire l’articolazione e utilizzando una piccola telecamera.

Per poter riparare il tendine vengono utilizzate strumentazioni moderne e molto sofisticate nonché dei dispositivi chiamate ancorette che consentono di ancorare il tessuto tendineo alla superficie ossea.

Il tipo di riparazione eseguita dipende da diversi fattori, tra cui l’esperienza del chirurgo, la familiarità con questa  particolare procedura, le dimensioni della lesione, il grado di retrazione e mobilità tendinea nonché la qualità del tessuto tendineo e del tessuto osseo.

La degenza nel post-operatorio può essere al massimo di una notte.

Riabilitazione dopo riparazione artroscopica della lesione cuffia dei rotatori

La riabilitazione gioca un ruolo fondamentale nel recupero della funzionalità della spalla operata.

Dopo l’intervento, la riparazione deve essere protetta, per evitare che il braccio si sposti, è preferibile utilizzare un tutore per un periodo variabile dalle 4 alle 6 settimane.

Contestualmente all’uso del tutore è già possibile nella prima fase mobilizzare passivamente la spalla.

E’ vietato utilizzare attivamente il braccio.

Nella seconda fase di riabilitazione, dopo la rimozione del tutore sarà possibile svolgere una fisioterapia più mirata per recuperare il movimento completo della spalla. Molto utile è la rieducazione della spalla in acqua.

Il periodo di guarigione dopo una riparazione della cuffia dei rotatori è lungo e necessita di impegno da parte del paziente.

La spalla è una articolazione molto mobile, può essere ruotata in molte direzioni.

La testa dell’omero si articola con una cavità chiamata glenoide, la stabilità di queste due strutture ossee è data da un tessuto connettivale chiamato capsula articolare che avvolge i due capi ossei e dalle strutture tendinee e muscolari che con la loro azione dinamica consentono di mantenere centrata nella cavità glenoidea la testa dell’omero durante tutto l’arco di movimento.

L’instabilità della spalla si verifica quando la testa dell’omero perde la sua congruenza con la cavità glenoidea. Ciò può accadere a seguito di un trauma ad alta energia o anche per traumi di minor entità. L’instabilità può instaurarsi anche per over-use.

Dopo il primo episodio di lussazione è possibile che la spalla possa lussarsi più facilmente e quando ciò accade, si parla di instabilità cronica.

Le dislocazioni della spalla possono essere parziali, con la testa dell’omero che fuoriesce solo parzialmente dalla glenoide. Questa è chiamata sublussazione. Una dislocazione completa significa che la testa esce completamente dalla cavità glenoidea.

Una volta che i legamenti, e le strutture ossee si lacerano, si possono verificare ripetute lussazioni.

Sintomi
I sintomi comuni dell’instabilità cronica della spalla includono:

• Dolore causato da lesioni articolari
  Lussazioni o sublussazioni ripetute possibili anche durante il sonno.
• Generalmente il paziente cerca di riconoscere e quindi evitare quei movimenti che fanno lussare la spalla.
• In alcuni casi il paziente vive con la preoccupazione che la spalla per movimenti involontari possa uscire fuori dalla propria sede.

Esami strumentali
Rx: le immagini radiografiche possono mostrare eventuali lesioni ossee sia a livello omerale (lesione di Hill-Sachs) che a livello glenoideo (Bony-Bankart).

Risonanza magnetica (RM). Le immagini di RM consentono di valutare bene anche i tessuti molli e possono aiutare il medico a identificare lesioni ai legamenti e ai tendini che circondano l’articolazione della spalla.

La TC con ricostruzione 3D può essere utile per valutare bene le dimensioni dei deficit ossei sia sul versante omerale che quello glenoideo, per valutare al meglio il tipo di trattamento chirurgico da effettuare.

Trattamento
Il primo episodio di lussazione della spalla viene gestito in maniera conservativa, anche se ci sono casi specifici in cui è necessario ricorrere ad intervento chirurgico di stabilizzazione anche al 1° episodio di lussazione.

La instabilità cronica nel caso in cui il trattamento conservativo non abbia dato buoni risultati viene gestita con trattamento chirurgico.

Trattamento non chirurgico
Nel caso si preferisca non intervenire chirurgicamente e’ necessario apportare alcune modifiche al proprio stile di vita ed evitare attività che favoriscono la instabilità.

Farmaci come l’aspirina e l’ibuprofene riducono il dolore e il gonfiore nel caso di episodio recente di lussazione.

La fisioterapia può aiutare a rendere la spalla più stabile riducendo l’apprensione.

Trattamento chirurgico
La chirurgia è spesso necessaria per riparare le strutture capsulo-legamentose e ossee per consentire di risolvere il problema della instabilità.

Il trattamento chirurgico può essere effettuato per via artroscopica, utilizzando dei piccoli fori cutanei che consentono il passaggio di strumentari piccoli e dedicati necessari per la riparazione delle strutture capsulo-legamentose.

Tale trattamento chirurgico è indicato solo in alcuni casi specifici di instabilità considerando che il rischio di recidiva della instabilità può essere avvolte piuttosto alto.

Alcuni casi di instabilità cronica necessitano di una procedura chirurgica aperta. L’indicazione dipende da diversi fattori che il chirurgo valuta per scegliere la migliore opzione chirurgica.

La procedura chirurgica aperta comporta l’esecuzione di una piccola incisione cutanea sulla spalla e la trasposizione della coroide insieme al tendine congiunto in corrispondenza del margine antero-inferiore della spalla (Intervento di Latarjet).

Riabilitazione dopo intervento di instabilità cronica di spalla
Dopo l’intervento chirurgico, la spalla può essere temporaneamente immobilizzata con un tutore per circa 3 settimane.

Quando il tutore viene rimosso, verranno prescritti esercizi per recuperare il range di movimento nella prima fase e successivamente verranno prescritti esercizi per il rinforzo muscolare. L’impegno da parte del paziente nella riabilitazione è il fattore più importante per tornare a tutte le proprie attività.

Il ritorno all’attività sportiva è prevista dopo i 3 mesi

L’artrosi è una condizione che distrugge il rivestimento cartilagineo.

Durante il movimento, le ossa delle articolazioni si sfregano l’una contro l’altra, causando dolore.

L’osteoartrosi colpisce solitamente le persone di età superiore ai 50 anni.

L’artrosi può anche svilupparsi in seguito ad una lesione massiva della cuffia dei rotatori di vecchia data.

La cuffia dei rotatori lacerata non può più tenere la testa dell’omero centrata nella glena, e l’omero migra verso l’alto e crea un conflitto con l’acromion. Questo può danneggiare le superfici delle ossa, causando lo sviluppo di artrosi.

La combinazione della lesione massiva irriparabile della cuffia dei rotatori e l’artrosi avanzata può portare a dolore e grave impotenza funzionale della spalla.

Sintomi
Il sintomo più comune di artrosi della spalla è il dolore, che è aggravato dall’attività e progressivamente peggiora. Il dolore notturno è comune e il sonno può essere disturbato.

Il movimento limitato è un altro sintomo comune, può risultare difficile sollevare il braccio per pettinare i capelli o raggiungere uno scaffale. Si può percepire una sensazione di scroscio articolare durante i movimenti della spalla.

Esame Strumentale

Raggi X
La Radiografia della spalla è il primo esame da effettuare in caso di artrosi e consente di valutare il restringimento dello spazio articolare, i cambiamenti della struttura ossea, la formazione di osteofiti e la riduzione dello spazio acromio-omerale.

Risonanza magnetica
La Risonanza magnetica della spalla nel caso di artrosi consente di evidenziare la presenza o meno della cuffia dei rotatori importante per valutare il tipo di trattamento da eseguire e valutare il grado di deformità ossea sul versante omerale e glenoideo.

TC
L’esame TC è molto utile per pianificare l’intervento chirurgico e valutare eventuali deficit ossei soprattutto a livello della glena. La ricostruzione tridimensionale della testa omerale e della glena può dare informazione utili sul posizionamento delle componenti protesiche e sul tipo di protesi da utilizzare

Trattamento

Trattamento non chirurgico
Consiste nel modificare le proprie attività per evitare di provocare dolore.

Gli esercizi di fisioterapia possono migliorare l’ampiezza del movimento della spalla.

I farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), possono ridurre l’infiammazione e il dolore. Questi farmaci possono essere gastrolesivi e quindi non devono essere assunti per lunghi periodi di tempo.

Le infiltrazioni di cortisone  nella spalla possono ridurre drasticamente l’infiammazione e il dolore. Tuttavia, l’effetto è spesso temporaneo.

La terapia con ghiaccio sulla spalla per 20 o 30 minuti due o tre volte al giorno può ridurre l’infiammazione e alleviare il dolore, in alcuni casi.

Integratori alimentari come glucosamina e condroitin solfato possono aiutare ad alleviare il dolore temporaneamente.

Trattamento Chirurgico
L’artrosi avanzata dell’articolazione gleno-omerale può essere trattata con un intervento chirurgico di sostituzione dell’articolazione, in cui le parti danneggiate della spalla vengono rimosse e sostituite con componenti artificiali, chiamate protesi.

Diverse sono le opzioni chirurgiche.

L’Emiartroplastica è un intervento in cui solo la testa dell’omero è sostituita da una componente artificiale, mentre il versante glenoideo non interessato dall’usura non viene sostituito.

L’Artroplastica totale della spalla, invece, è un intervento chirurgico dove sia la testa dell’omero che la glenoide vengono sostituite.

Una componente in polietilene è inserita sul versante glenoideo mentre uno stelo omerale associato alla testina è inserita nel canale omerale.

L’Artroplastica totale inversa della spalla è invece un trattamento chirurgico di sostituzione dei capi articolari in cui la componente sferica viene impiantata a livello glenoideo e la componente concava a livello omerale, si inverte quella che è la normale biomeccanica della spalla.

Questo intervento si rende necessario quando oltre all’artrosi dell’articolazione si associa anche la lesione irreparabile dei tendini della cuffia dei rotatori che non consentirebbe ad una protesi anatomica (non inversa) di lavorare correttamente.

Questo tipo di impianto avendo nel tipo di design una sua stabilità articolare consente di utilizzare la spalla anche in assenza della cuffia dei rotatori.

Il trattamento chirurgico di sostituzione protesica consente di eliminare il dolore della spalla e di riprendere la funzionalità articolare.

Riabilitazione dopo intervento di artroprotesi inversa di spalla
Dopo l’intervento chirurgico di Artroplastica con artroprotesi inversa di spalla, il paziente mantiene il braccio in un tutore nella fase di riposo.

E’ necessario da subito iniziare esercizi di mobilizzazione passiva e attiva assistita della  spalla.

La protesi inversa avendo una sua stabilità intrinseca consente di iniziare una precoce riabilitazione permettendo al paziente in tempi piuttosto rapidi di recuperare il movimento della spalla e svolgere le normali attività di vita quotidiana.

Dopo la riabilitazione, il paziente è probabilmente in grado di sollevare il braccio sopra l’altezza della spalla e piegare il gomito per raggiungere la sommità della testa.

La sostituzione totale inversa della spalla offre un eccezionale sollievo dal dolore e la soddisfazione del paziente è in genere molto alta.

L’artrite reumatoide è una malattia cronica che attacca più articolazioni in tutto il corpo.

Tale patologia è autoimmunitaria, rende ipertrofica e infiammata la membrana sinoviale e nel tempo provoca  una progressiva distruzione della articolazione interessata.

L’artrosi post-traumatica è una forma di artrosi che si sviluppa dopo una lesione, come una frattura o una lussazione della spalla.

La necrosi avascolare della spalla è una condizione dolorosa che si verifica quando l’apporto di sangue alla testa dell’omero viene interrotto. La necrosi avascolare porta alla morte del tessuto osseo subcondrale per cui nella fase avanza può danneggiare l’articolazione per collasso del tessuto osseo.

Le cause dell’AVN includono l’uso di steroidi ad alte dosi, il consumo di alcol pesante, l’anemia falciforme e le lesioni traumatiche, come le fratture della spalla.

In alcuni casi, non è possibile evidenziare una causa precisa, per tale motivo la necrosi viene definita idiopatica.