Ginocchio – Dott. Mario Cillo

Gonartrosi

La gonartrosi è una patologia relativa al consumo e distruzione della cartilagine articolare. La cartilagine dell’articolazione del ginocchio si consuma gradualmente e nelle forme più avanzate di artrosi lo spazio articolare si riduce completamente per cui l’osso tocca con l’osso senza più protezione da parte della cartilagine.

L’artrosi è una patologia degenerativa per cui la distruzione della cartilagine avviene progressivamente. Generalmente il peso eccessivo costituisce la prima causa di sviluppo dell’artrosi associata anche al tipo di attività svolta più o meno usurante.

L’artrosi può essere anche post-traumatica ovvero comparire precocemente in soggetti che hanno subito traumi al ginocchio o che hanno subito trattamenti chirurgici.

La distruzione della cartilagine articolare può avvenire anche in caso di processo infiammatorio come nel caso dell’artrite reumatoide. Generalmente queste forme reumatiche sono molto dolorose e comportano una rapida distruzione della cartilagine articolare.

L’artrite reumatoide è una malattia autoimmune. Ciò significa che il sistema immunitario attacca i suoi stessi tessuti. Il sistema immunitario danneggia il tessuto normale (come cartilagine e legamenti) e ammorbidisce l’osso.

Sintomi
Generalmente, il dolore si sviluppa gradualmente nel tempo, sebbene sia possibile anche l’insorgenza improvvisa. Ci sono anche altri sintomi:

L’articolazione può diventare rigida e gonfia, rendendo difficile piegare ed estendere il ginocchio.
Il dolore e il gonfiore possono essere peggiori al mattino o dopo essere stati seduti o riposati.
L’attività vigorosa può comportare il riacutizzarsi del dolore.
Il ginocchio potrebbe scricchiolare in maniera episodica.
Il dolore può causare una sensazione di debolezza o cedimento del ginocchio.

Esame clinico e strumentale
Durante l’esame obiettivo si valuta il movimento articolare, il grado di limitazione della funzione articolare e l’entità del dolore.

Ai fini di una valutazione più accurata dell’entità della degenerazione articolare è necessario effettuare delle radiografie del ginocchio sotto-carico, ovvero in piedi, questo consentirà di valutare con precisione il grado di usura e restringimento dello spazio articolare del compartimento mediale, laterale e femoro-rotuleo.

In alcuni casi può essere necessario effettuare la Risonanza magnetica per valutare le strutture articolari, il grado di sofferenza dell’osso sub-condrale e lo stato dei tessuti molli.

Trattamento
Il trattamento conservativo prevede l’uso degli antinfiammatori che in realtà non sono efficaci nell’eliminare il dolore ma possono in qualche modo attenuarlo.

Le infiltrazioni di acido ialuronico come anche l’impianto delle cellule staminali può in alcuni casi risolvere temporaneamente il problema, questo dipende molto dall’entità del problema degenerativo e dal grado di usura dell’articolazione. Generalmente essendo l’artrosi una patologia degenerativa tenderà inevitabilmente a peggiorare nel tempo.

Una cura per eliminare o rallentare il processo artrosico non esiste.

Il trattamento chirurgico prevede la sostituzione protesica.

L’intervento consiste nel resecare le superfici articolari eliminando i residui di cartilagine rovinata e nel rivestire le superfici articolari con materiali artificiali.

Questo tipo di trattamento consente di eliminare il dolore e ripristinare la funzionalità articolare.

Riabilitazione
La riabilitazione consiste nella prima fase di ripristinare il movimento articolare e tonificare l’apparato estensore, il paziente dovrà effettuare degli esercizi specifici illustrati dal fisioterapista.

Il carico sull’arto operato e la deambulazione sarà consentita inizialmente con ausilio di stampelle nel giorno successivo all’intervento.

Gradualmente il paziente potrà eliminare le stampelle e deambulare liberamente.

Osteonecrosi

L’osteonecrosi del ginocchio (nota anche come necrosi avascolare) è una condizione dolorosa che si verifica quando viene interrotto l’apporto di sangue a una porzione di osso subcondrale ovvero al di sotto della cartilagine articolare.

L’osteonecrosi può portare alla distruzione della cartilagine articolare del ginocchio e a grave artrosi.

Quando l’osteonecrosi viene diagnosticata precocemente, il trattamento può comportare l’assunzione di farmaci per alleviare il dolore o limitare l’uso del ginocchio interessato. Per i pazienti con osteonecrosi più avanzata, tuttavia, il trattamento prevede quasi sempre un intervento chirurgico di sostituzione protesica.

Fattori di rischio
La causa della osteonecrosi non è ben conosciuta, ma esistono comunque dei fattori di rischio. Un evento traumatico può comportare delle fratture intraspongiose che riducono l’apporto di sangue all’osso.

I farmaci corticosteroidi, in dosi eccessive, posso essere responsabili di osteonecrosi anche se il meccanismo non è ben conosciuto. Il trapianto di organo, in particolare il trapianto di rene, è associato a osteonecrosi.

L’abuso di alcool, soprattutto di superalcolici, può favorire il ridotto apporto di sangue all’osso con conseguente sviluppo di osteonecrosi.

Lesioni meniscali

Le lesioni del menisco sono tra le più comuni lesioni al ginocchio. Gli atleti, in particolare quelli che praticano sport di contatto, sono a rischio per questo tipo di patologia. Tuttavia, le lesioni possono essere anche degenerative e interessare persone che non praticano sport e che non hanno avuto traumi.

Il menisco ha una funzione di ammortizzatore all’interno del ginocchio e consente di distribuire al meglio i carichi sul piatto tibiale.

Le lesioni meniscali possono essere di diverso tipo, interessare la radice del corno posteriore, il corno posteriore, il corpo, il corno anteriore, possono essere radiali, longitudinali, orizzontali, possono essere a manico di secchio, o tipo flap meniscale.

Le lesioni del menisco si verificano spesso durante lo sport, durante il quale i giocatori possono avere una torsione del ginocchio e quindi possono causare una lesione meniscale che può associarsi in alcuni casi alla lesione del LCA.

Le persone anziane hanno maggiori probabilità di avere una lesione degenerativa del menisco. La cartilagine si indebolisce e si assottiglia nel tempo. Il tessuto invecchiato e consumato è più predisposto alla lesione, per cui anche traumi di lieve entità possono causare la lesione del menisco.

Sintomi
I sintomi più comuni della rottura del menisco sono:

Dolore
Rigidità e gonfiore
Blocco articolare

A seconda del tipo di lesione si può avere difficoltà a muovere completamente il ginocchio.

Alcune volte la lesione del menisco, soprattutto il manico di secchia può comportare il blocco della estensione del ginocchio.

Trattamento
Il trattamento prevede di effettuare una artroscopia che consente innanzitutto di valutare il tipo di lesione. In alcune condizioni è possibile effettuare con strumenti molto precisi e moderni la riparazione della lesione meniscale

In altri casi quando non è possibile riparare si procede alla regolarizzazione della parte rotta del menisco, cercando di conservare quanto più tessuto meniscale possibile.

Particolare attenzione bisogna avere nel trattamento delle lesioni degenerative che spesso si associano a danni anche della cartilagine articolare, per cui non sempre il trattamento artroscopico può risultare risolutivo, per tale motivo bisogna valutare con il paziente la reale necessità di effettuare il trattamento.

Riabilitazione.
In caso di meniscectomia selettiva il paziente può subito deambulare dopo la procedura artroscopica appena finito l’effetto della anestesia, non c’è nessuna reale necessità di limitarsi nei movimenti del ginocchio.

In caso di riparazione meniscale è chiaro che i tempi di recupero del ginocchio sono più lunghi e necessario consentire la cicatrizzazione del menisco per scongiurare una rirottura.

Lesione del legamento crociato anteriore

Il legamento crociato anteriore si trova al centro del ginocchio, origina dal piatto tibiale e si inserisce a livello femorale con un decorso obliquo davanti al legamento crociato posteriore. Conferisce stabilità al ginocchio controllando le rotazioni.

Un evento traumatico distorsivo a carico del ginocchio può essere responsabile della rottura del legamento crociato anteriore.

Il legamento crociato anteriore può essere danneggiato attraverso un trauma distorsivo in diversi modi:

Cambio di direzione rapidamente
Arresto improvviso
Atterraggio errato da un salto
Contatto diretto o collisione

Gli atleti che partecipano a sport come calcio, sci, pallacanestro, pallavolo possono essere soggetti più frequentemente a traumi distorsivi.

Sintomi
Quando si rompe il legamento crociato anteriore durante il trauma distorsivo generalmente si sente un rumore all’interno del ginocchio e si può avere la percezione che il ginocchio fuoriesca dal suo asse.

Altri sintomi tipici includono:

Dolore con gonfiore, che generalmente si risolvono gradualmente e spontaneamente.
In caso di rottura del legamento crociato anteriore è possibile camminare senza avere grossi problemi ma in caso di un cambio di direzione è possibile sentire e percepire la sensazione che il ginocchio è poco sicuro, instabile.

Esame clinico e storia del paziente
Per fare una diagnosi accurata è necessario da parte del medico conoscere la storia clinica del paziente e il tipo di trauma subito e successivamente attraverso un attento esame clinico è possibile diagnosticare la rottura del legamento crociato anteriore.

L’esame di Risonanza magnetica avvalorerà eventualmente la diagnosi già fatta clinicamente.

Trattamento
La lesione del LCA non guarisce senza un intervento chirurgico. Il trattamento non chirurgico può essere preso in considerazione per i pazienti più anziani con un livello di attività molto basso oppure in casi dove la stabilità del ginocchio è conservata e il paziente non lamenta episodi di instabilità.

In questi casi il lavoro di rinforzo muscolare da solo può essere utile per aiutare il ginocchio nelle attività quotidiane. Nella maggior parte dei casi, soprattutto nei soggetti più giovani sportivi e non, si consiglia la ricostruzione del legamento crociato anteriore.

Questo intervento prevede la sostituzione o il rinforzo del vecchio legamento con un trapianto autologo, ovvero utilizzando dei tendini prelevati dallo stesso ginocchio. L’intervento viene eseguito completamente in artroscopia mediante delle piccole incisioni.

Riabilitazione
La riabilitazione del ginocchio dopo intervento di ricostruzione artroscopica del LCA è di fondamentale importanza.

Nella prima fase il paziente dovrà deambulare con tutore e stampelle, eseguire un programma di esercizi volti a tonificare il m.quadricipite e recuperare il movimento articolare del ginocchio.

Dopo 3-4 settimane il paziente potrà camminare senza tutore e senza stampelle e continuerà il suo programma di riabilitazione. In ultimo è necessaria una attività di preparazione atletica sport specifica per il ritorno alla attività sportiva.

Il recupero completo è variabile da paziente a paziente e dipende anche dal programma riabilitativo eseguito, dalla frequenza e dal tipo di attività sportiva svolta.

Lesione del legamento crociato posteriore

Il legamento crociato posteriore si trova nella parte posteriore del ginocchio. È uno dei numerosi legamenti che collegano il femore alla tibia e fa parte insieme al legamento crociato anteriore al pivot centrale. Tale legamento impedisce una eccessiva traslazione posteriore della tibia rispetto al femore.

La lesione del legamento crociato posteriore è traumatica, generalmente dovuta ad un trauma diretto sulla tibia. Le lesioni del legamento crociato posteriore non sono cosi frequenti come quelle del legamento crociato anteriore e spesso sono lesioni parziali che non necessitano di trattamento chirurgico ricostruttivo.

Trattamento non chirurgico
In caso di lesioni non complete del legamento crociato posteriore può essere utile mettere a riposo l’articolazione nella fase di gonfiore utilizzando ghiaccio locale e successivamente quando il gonfiore si riduce iniziare un programma riabilitativo per ripristinare la funzionalità del ginocchio e rinforzare prevalentemente l’apparato estensore.

Trattamento chirurgico
Il medico può raccomandare un intervento chirurgico in caso di lesioni combinate. Ad esempio, se ti sei slogato il ginocchio e hai strappato più legamenti, compreso il legamento crociato posteriore, la chirurgia è quasi sempre necessaria.

Il legamento crociato posteriore una volta lacerato deve essere sostituito o rinforzato con un nuovo legamento. Il nuovo legamento viene prelevato generalmente dallo stesso ginocchio, in caso di impossibilità a prelevare questi tendini possono essere utilizzati innesti di tendine da banca.

La ricostruzione del legamento crociato posteriore viene eseguita artroscopicamente ovvero con tecniche mini invasive che hanno il vantaggio di ridurre il dolore post-operatorio e ridurre i tempi di guarigione.

Riabilitazione
La riabilitazione svolge un ruolo fondamentale per riportarti alle tue attività quotidiane. La attività riabilitativa serve al recupero della escursione articolare, al recupero della forza e della propriocezione.

Quanto tempo ci vuole per recuperare da un infortunio al legamento crociato posteriore dipenderà dalla gravità della lesione. Le lesioni combinate spesso hanno un recupero più lento.

Per tornare ad una attività lavorativa sedentaria sono necessarie diverse settimane di recupero, in caso di attività lavorative non sedentarie il ritorno al lavoro potrà avvenire dopo alcuni mesi

Il recupero completo richiede in genere 6 mesi.

La lesione del legamento antero-laterale

La ricostruzione del legamento crociato anteriore (ACL) è una delle procedure più comuni eseguite dai chirurghi ortopedici specialisti in traumatologia sportiva, con circa 130.000 casi all’anno solo negli Stati Uniti. Sebbene i risultati della ricostruzione dell’LCA con le tecniche attuali siano generalmente buoni, rimane un sottogruppo di pazienti che non ritornano ai livelli ottimali dopo l’intervento chirurgico, a causa di complicanze come l’insufficienza del trapianto e l’instabilità persistente del ginocchio. Le ricostruzioni del LCA isolate hanno riportato percentuali di fallimento dall’1,8% al 14% . Inoltre, fino al 25% delle ricostruzioni del LCA hanno riportato un certo livello di instabilità rotazionale residua, nonostante le procedure tecnicamente appropriate.
La presenza di una percentuale di casi con instabilità residua dopo ricostruzione del LCA ha portato i chirurghi ortopedici alla ricerca delle possibili cause di fallimento, e questa ricerca ha portato ad un crescente interesse nella comunità ortopedica allo studio della funzione biomeccanica del legamento antero-laterale la cui lesione si è visto avere un ruolo importante nella stabilità articolare del ginocchio.

Di recente, Claes ha identificato l’ALL in uno studio anatomico come una struttura distinta del compartimento laterale del ginocchio. Storicamente, le prime osservazioni di ALL possono essere accreditate all’anatomista francese Paul Segond che, nel 1897, riferì di una “fascia resistente fibrosa perlacea” che mostrava estreme tensioni sotto eccessiva rotazione interna, causando infine una frattura da avulsione a causa di un grave stress rotazionale. L’esame successivo rivelò che la “frattura di Segond” era un segno indiretto di una lesione del LCA. Nel 1976 Hughston descriveva il ” terzo medio del legamento capsulare laterale ” come ” tecnicamente forte ” e come un ” maggiore supporto statico laterale a circa 30 ° di flessione, attaccandosi prossimalmente all’epicondilo laterale del femore e distalmente al margine dell’articolazione tibiale.

Il legamento antero-laterale, in sintesi, può essere considerato come una struttura fibrosa che ha origine dall’ epicondilo femorale laterale fino alla tibia prossimale anterolaterale.

La lesione associata dell’ ALL è possibile durante un evento traumatico distorsivo. Uno studio che ha valutato l’ALL con imaging a risonanza magnetica di soggetti sottoposti a ricostruzione del LCA ha rilevato che il 78,8% delle ginocchia ha dimostrato alterazioni concomitanti di questo legamento. Sono stati condotti numerosi studi biomeccanici che hanno esaminato il contributo dell’ALL al mantenimento della stabilità del ginocchio in quanto vincolo secondario alla traslazione tibiale anteriore e alla rotazione interna. Questi studi hanno evidenziato l’importanza di tale legamento nel mantenimento della stabilità rotazionale del ginocchio.

Indicazioni chirurgiche

Le indicazioni più comuni per la ricostruzione del legamento antero-laterale sono i casi di revisione del legamento crociato anteriore già sottoposti a ricostruzione e casi di importante lassità rotazionale del ginocchio associato ad un test esplosivo del Pivot-Shift. Ciò è in linea con la letteratura attualmente disponibile, che fa spesso riferimento a casi di revisione e casi associati ad importante lassità del ginocchio come indicazioni primarie per procedere con la ricostruzione del legamento antero-laterale. Studi biomeccanici hanno dimostrato che la grave lassità del ginocchio si verifica con la lesione del legamento crociato anteriore associato alla lesione del legamento antero-laterale.

L’instabilità rotazionale residua può essere una causa del fallimento clinico della ricostruzione del legamento crociato anteriore e la ricostruzione associata del legamento antero-laterale potrebbe essere una soluzione nel contribuire potenzialmente alla stabilità rotatoria sia nei casi di ricostruzione primaria sia nei casi di revisione.

La decisione di procedere alla ricostruzione può anche basarsi sul livello di attività del paziente, pazienti che praticano sports ad alto livello agonistico possono in alcuni casi essere candidati ad intervento di ricostruzione del LCA associato a ricostruzione del legamento antera-laterale, per ridurre i rischi di fallimento e migliorare la stabilità articolare.

Tecnica Chirurgica

La tecnica chirurgica per la ricostruzione del legamento antero-laterale, prevede la creazione di tunnel ossei nel punto anatomico di inserzione del legamento sia a livello femorale che tibiale utilizzando come innesto i tendini autologhi dei flessori (generalmente il tendine del muscolo gracile).

Altra procedura chirurgica associata alla ricostruzione artroscopica del LCA è la tenodesi extracapsulare laterale (LET). La tecnica introdotta da Lemaire nel 1967 e poi modificata prevedeva il prelievo della porzione centrale della bendelletta ileo-tibiale che veniva lasciata inserita sul tubercolo di Gerdy distalmente e veniva fissata prossimalmente sull’ epicondilo laterale nella zona di origine del legamento antero-laterale.

Tale tecnica è ritornata molto di moda alla luce dei nuovi studi sul legamento antera-laterale proprio per migliorare il controllo delle rotazioni del ginocchio nella chirurgia di ricostruzione legamentosa.

Buoni risultati clinici sono riportati nella letteratura contemporanea dopo la ricostruzione combinata del legamento crociato anteriore e del legamento antero-laterale in particolare rispetto alla riduzione della percentuale di fallimento del LCA ricostruito e al miglioramento delle percentuali di ritorno allo sport agonistico.

Ramp Lesions

Lesioni intra-articolari concomitanti sono comunemente osservate in pazienti che hanno subito una rottura del legamento crociato anteriore.

È stato riportato che circa il 43% di tutti i pazienti con lesioni del LCA ha una lesione meniscale mediale e laterale associata.

Nel 1988, Strobel ha descritto un particolare tipo di lesione meniscale associata alla rottura del LCA che coinvolge l’attacco periferico del corno posteriore del menisco mediale, attualmente nota come Ramp Lesion.

Questa patologia è stata storicamente sottovalutata perché si trovava all’interno di una zona nascosta postero-mediale che difficilmente veniva valutata con i comuni portali artroscopici.

Le Ramp lesions sono presenti dal 9% al 17% di tutte le lesioni del LCA.

Non vi è consenso in merito alla definizione delle ramp lesions, poiché diverse sedi anatomiche sono state proposte come sito di lesione. In origine, una ramp lesion era definita come una lacerazione longitudinale dell’attacco periferico del corno posteriore del menisco mediale alla giunzione menisco-capsulare di lunghezza inferiore a 2,5 cm.Tuttavia, la letteratura recente ha suggerito che le ramp lesions sono associate alla lesione del legamento meniscotibiale del corno posteriore.

I fattori di rischio associati alle lesioni ramp sono l’età, il sesso e il tempo intercorso dalla lesione del LCA all’intervento chirurgico. In letteratura viene riportata una prevalenza delle lesioni ramp maggiore nei maschi rispetto alle femmine, anche i pazienti di età inferiore ai 30 anni hanno una prevalenza considerevolmente più elevata di queste lesioni. Inoltre, la prevalenza delle lesioni ramp è significativamente aumentata nei casi in cui il tempo intercorso tra trauma e intervento è maggiore di 24 mesi. Pertanto, è stata riportata una prevalenza significativamente più elevata di lesione ramp nei pazienti con lesioni croniche del LCA rispetto ai pazienti con lesioni acute.

Il trattamento di queste lesioni ha lo scopo di ripristinare la stabilità, prevenire la progressione della lesione e proteggere l’ACL ricostruito. La gestione conservativa è riservata a lesioni parziali e stabili inferiori a 1,5 cm dove non è apprezzabile una eccessiva mobilità della lesione. Se la lesione posteromediale, meniscale o meniscotibiale compromette la stabilità del corno posteriore del menisco, è necessaria la riparazione chirurgica della lesione.

Il trattamento di sutura avviene sempre in artroscopia contestualmente alla riparazione del LCA utilizzando dei device moderni e sofisticati che consentono di effettuare delle suture stabili anche utilizzando i piccoli portali artroscopici.

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